时间: 2024-10-09 12:12:54 |   作者: 书刊

　　攻略解读｜《缓慢乙型肝炎防治攻略(2022年版)》修订过程中关于缓慢HBV感染天然史的评论

　　2022年12月，中华医学会肝病学分会和感患病学分会联合发布了《缓慢乙型肝炎防治攻略(2022年版)》(以下简称“攻略”)，该《攻略》的亮点之一：对缓慢HBV感染天然史分期的命名和界说进行了修订。本文仅就该《攻略》修订过程中关于缓慢HBV感染天然史的评论关键简述如下。

　　直至2022年10月，本《攻略》仍沿袭2019年版攻略对缓慢HBV感染天然史分期的命名和界说[1]。但2019年版攻略对天然史的分期和命名存在如下问题：(1) 现在国内外大多数攻略、共同和专家定见均已将缓慢HBV感染天然史分为HBeAg阳性缓慢HBV感染、HBeAg阳性缓慢乙型肝炎、HBeAg阴性缓慢HBV感染和HBeAg阴性缓慢乙型肝炎等4个期[2-7]，因多项研讨[8-13]标明，所谓免疫耐受期或非活动期HBV感染均存在HBV特异性T淋巴细胞免疫；有HBV DNA整合，肝细胞癌产生现已发动；有疾病开展，而非良性期；(2) 2019年版攻略表2的标题为“缓慢HBV感染天然病程分期”欠妥，各国攻略均称天然史(natural history)，国内也习惯称“天然史”，不该称天然病程分期；(3) 该表2中右侧榜首列抗-HBs、抗-HBe和抗-HBc是剩余的，各国攻略只列对缓慢HBV感染天然史分期有用的HBsAg、HBeAg、HBV DNA、ALT和肝脏病理学等5项[1](表1)；(3) 将所谓免疫铲除期和再活动期的HBV DNA水平别离定为＞104IU/mL和103IU/mL，与该攻略引荐定见6：“血清HBV DNA阳性、ALT继续反常(大于正常值上限)且扫除其他原因所造成的者，主张抗病毒医治”相对立。

　　2将原免疫耐受期和非活动期别离称HBeAg阳性和阴性“缓慢HBV感染”是否适宜？

　　有专家以为，将原免疫耐受期和非活动期别离称HBeAg阳性和阴性“缓慢HBV感染”不适宜，主张将“免疫耐受期”称为“HBeAg阳性缓慢HBV带着者”，将“非活动期”称为“非活动性HBsAg带着者”。但传患病学对“感染”和“疾病”是有不同界说的。例如：(1)HIV RNA阳性，但无任何临床症状和体征，称为“HIV感染”；如HIV RNA阳性，并有临床症状和体征，则称为“艾滋病”[14-15]。(2)如粪便脊髓灰质炎病毒查验测验阳性，但无任何临床症状和体征，称“脊髓灰质炎病毒感染”；如粪便脊髓灰质炎病毒查验测验阳性，并有临床症状和体征，则称为“脊髓灰质炎患者”。(3) 如新冠病毒核酸或抗原阳性，但无任何症状和体征，称为“新冠病毒感染”；如新冠病毒核酸或抗原阳性，并有临床症状和体征，则称为“新冠病(COVID-19)”。

　　有专家依据参考文献[16]提出，将所谓免疫耐受期患者的HBV DNA水平定为108IU/mL。经查，该文HBV DNA水平的单位是复制/mL，且其免疫耐受期患者的入组规范为107复制/mL。大部分攻略界定的“免疫耐受期”HBV DNA水平为＞107IU/mL[2-3, 17-23](表2)。

　　不确定时是指初治缓慢HBV感染者随访1年，其HBV DNA、ALT、HBsAg水平及组织学不符合天然史的4期，称为“不确定时”患者，占缓慢HBV感染者的28%~55%[24-26]。

　　因为本《攻略》将HBeAg阳性缓慢乙型肝炎(免疫铲除期、免疫活动期) 和HBeAg阴性乙型肝炎界说为HBV DNA阳性、ALT反常、肝脏有明显炎症坏死和/或纤维化，该2期一般无不确定时。因而，不确定时主要是HBeAg阳性和阴性缓慢HBV感染。因其疾病开展的危险较高，在大多数情况下要抗病毒医治[24, 27]。

　　为正确理解缓慢HBV感染天然史的4个期与免疫和疾病进程的联系，经评论，本《攻略》特别作了2点阐明：(1) 虽然天然史分期曾选用免疫学概念来描绘，但尚缺少直接的免疫学依据支撑和免疫学目标界定，现在所选用的病毒学、生物化学和组织学目标也难以对一切感染者进行清晰分期；(2) 缓慢HBV感染天然史4个期不是序贯的，并非一切HBV感染者都会序贯呈现这个4期。青少年或成年时期感染HBV，多无“免疫耐受期”，而当即进入“免疫铲除期”；HBeAg阴性缓慢乙型肝炎能够从HBeAg阳性缓慢乙型肝炎直接开展而来，而并纷歧定要通过“非活动期”。但抗病毒医治的HBeAg阳性缓慢乙型肝炎，可由非活动期开展为HBeAg阴性缓慢乙型肝炎[28]。

　　2019年版攻略中，缓慢HBV感染的天然史分期与临床确诊和缓慢乙型肝炎患者抗病毒医治的引荐定见不共同，但本《攻略》两者已根本共同，仅HBeAg阳性缓慢HBV感染临床确诊为“缓慢HBV带着状况”；HBeAg阴性缓慢HBV感染临床确诊为“非活动HBsAg带着状况”，但其确诊规范两者完全共同[28]。

　　6HBeAg阴性缓慢HBV感染(非活动期、免疫操控期) 的HBV DNA水平是否定为阴性？

　　本《攻略》将HBeAg阴性缓慢HBV感染(非活动期、免疫操控期) 的HBV DNA水平定为阴性似欠适宜：(1) 缺少循证医学依据；(2)与世界攻略不共同，已宣布的世界攻略或专家定见均将HBeAg阴性缓慢HBV感染(非活动期、免疫操控期) 的HBV DNA水平定为＜2 000 IU/mL[2-4, 6, 18-21, 23](表3)；(3) 本攻略将该期HBV感染者的HBsAg定为＜1 000 IU/mL，一般HBsAg初治HBV感染者的HBV DNA很少为阴性。

　　缓慢HBV感染天然史可分为HBeAg阳性缓慢HBV感染、HBeAg阳性缓慢乙型肝炎、HBeAg阴性缓慢HBV感染和HBeAg阴性缓慢乙型肝炎；缓慢HBV感染天然史的4个期不是序贯的，并非一切HBV感染者都会序贯呈现这个4期；HBeAg阴性缓慢乙型肝炎能够从HBeAg阳性缓慢乙型肝炎直接开展而来，纷歧定要通过“非活动期”；但经抗病毒医治的HBeAg阳性缓慢乙型肝炎可经“非活动期”开展为HBeAg阴性缓慢乙型肝炎(再活动期)；不符合缓慢HBV感染天然史4个期的患者，称为不确定时，在缓慢HBV感染者中占28%~55%，应引起注重；HBeAg阴性缓慢HBV感染(非活动期、免疫操控期) 的HBV DNA水平主张修改为＜2 000 IU/mL，以便与世界攻略共同。

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